KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Sobianowicach
Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………
Klasa……………….. Data i miejsce urodzenia………………………………………………...
Adres zamieszkania dziecka…………………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców…………………………………………………………………….
Adres zamieszkania rodziców…………………………………………………………………..
Miejsce pracy rodziców:
Matki……………………………………………………. tel. do zakł.pracy……………………
Ojca……………………………………………………... tel. do zakł.pracy……………………
Telefony komórkowe rodziców:
Matki………………………………….. Ojca………………………………………………..
Uzasadnienie przyjęcia dziecka do świetlicy:
……………………………………………………................................................................
……………………………………………………................................................................
……………………………………………………................................................................
……………………………………………………................................................................
Osoby uprawnione do odbioru dziecka ze świetlicy:
1. .……………………………………………….. 5. …………………………………………
2. ………………………………………………... 6. …………………………………………
3. ………………………………………………... 7. …………………………………………
4. ……………………………………………….. 8. …………………………………………
Upoważnione osoby można dopisywać w trakcie trwania roku szkolnego. Można również przekazywać jednorazowe
upoważnienia opatrzone aktualną datą na kartce.
Informacja dotycząca stanu zdrowia dziecka……………………………….................……
……………………………………………………................................................................
……………………………………………………................................................................
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Świetlica szkolna jest czynna w godzinach: 6:30-8:00 i 11:30-16:30. W razie nieodebrania dziecka
ze świetlicy w godzinach jej pracy oraz braku kontaktu z jego rodzicami dziecko może zostać
przekazane pod opiekę odpowiednim organom.
2. Odpowiedzialność wychowawcy świetlicy za dziecko rozpoczyna się z chwilą przybycia ucznia
do świetlicy.
3. Dzieci, które nie ukończyły 7 roku życia są odbierane ze świetlicy szkolnej osobiście przez rodziców
lub przez osoby upoważnione zgłoszone pisemnie. Starsze dzieci mogą być również odbierane przez
rodzeństwo powyżej 10 roku życia zgłoszone pisemnie wychowawcom świetlic. Innym osobom
dziecko nie zostanie wydane.
4. Samodzielnie wyjść ze świetlicy może wyłącznie dziecko posiadające pisemną zgodę rodziców
na samodzielny powrót do domu.
5. Dzieci będą wypuszczane ze świetlicy na dodatkowe zajęcia pozalekcyjne na podstawie
pisemnej informacji rodziców.
6. Pozostałe kwestie w funkcjonowania świetlicy szkolnej są ujęte w Regulaminie Świetlicy.
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świetlicy i go akceptuję.
Zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu Świetlicy oraz do ścisłej współpracy z wychowawcami świetlicy.
data………………………. podpis rodziców…………………………………………….
(Wymienione dane będą wykorzystane wyłącznie na potrzeby szkoły zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych –
Dz.U. Nr 133, poz. 883 z 1997 r. z późn. zm.)
*Informujemy, że powyższe dane posłużą do zapewnienia dobrej opieki i bezpieczeństwa Państwa
dziecka w Świetlicy.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Uczeń ……………………………………………………klasy…….. może korzystać ze świetlicy szkolnej
w roku szkolnym ………………………….. od dnia………………..
